Quejas formales y apelaciones

First Choice se preocupa por la atención médica y el servicio que usted recibe de nuestros proveedores y de nosotros. Queremos saber cuándo no está conforme para poder brindarle ayuda. Si tiene alguna duda, siempre puede llamar a Servicios al Miembro al 1-888-276-2020.

First Choice podría extender el plazo para resolver una queja formal o apelación hasta catorce (14) días calendario si usted solicita la extensión o si First Choice muestra (a satisfacción del estado, bajo su petición) que se necesita información adicional y que la demora redunda en su mejor interés.

Si First Choice extiende el plazo, haremos todos los esfuerzos razonables para notificarle verbalmente con prontitud. Dentro de dos (2) días calendario, le daremos un aviso por escrito del motivo de la extensión. Puede presentar una queja formal si no está de acuerdo con la decisión de extender el plazo para resolver la queja formal o apelación. Usted o su representante autorizado pueden solicitar una extensión.

Quejas formales

Una queja formal tiene lugar cuando usted no está conforme con cualquier asunto que no sea una determinación adversa sobre un beneficio. Las quejas formales pueden incluir, entre otras, la calidad de la atención o de los servicios prestados, y aspectos de las relaciones interpersonales, como desconsideración por parte de un proveedor o empleado, o no respetar sus derechos como miembro, independientemente de si se solicita una medida correctiva.

Una queja formal incluye su derecho a disputar una extensión del tiempo propuesto por First Choice para tomar una decisión sobre una autorización. Usted puede presentar una queja formal en cualquier momento. Según la ley estatal lo permita, y con su consentimiento por escrito, un proveedor o un representante autorizado podrán presentar una queja formal por usted. Una queja formal puede presentarse por teléfono a través de Servicios al Miembro al 1-888-276-2020 o de manera escrita por correo a:

First Choice Member Services
P.O. Box 40849
Charleston, SC 29423-0849

Si presenta una queja formal por escrito, incluya su nombre, dirección, número de identificación de Healthy Connections y cualquier información que crea que necesitamos saber sobre su queja formal. Si se necesita información adicional, nos comunicaremos con usted. Usted tiene derecho a enviar materiales escritos que apoyen su queja formal. Le enviaremos una carta para hacerle saber que recibimos su queja formal. Después de finalizar nuestra investigación y dentro de los 90 días calendario siguientes a recibir su queja formal, le enviaremos otra carta con el resultado.

Apelaciones

Una apelación tiene lugar cuando usted o un representante autorizado que habla en su nombre le piden a First Choice que revise una determinación adversa que hemos tomado sobre un beneficio (según lo permite la ley estatal, y con su consentimiento por escrito, un proveedor o un representante autorizado pueden presentar una apelación por usted). Una apelación es una solicitud de revisión de una determinación adversa sobre un beneficio. “Determinación adversa sobre un beneficio” significa:

  1. La denegación o la autorización limitada de un servicio solicitado, que incluyen las determinaciones según el tipo o nivel de servicio, los requisitos para la necesidad médica, la idoneidad, el ámbito o la efectividad de un beneficio cubierto;
  2. La reducción, suspensión o cancelación de un servicio previamente autorizado;
  3. La denegación, en su totalidad o en parte, del pago de un servicio;
  4. La falta de prestación de servicios de manera oportuna, según lo define el SCDHHS;
  5. El incumplimiento de la organización de cuidado administrado (MCO) para actuar dentro de los plazos previstos en 42 C.F.R. § 438.408(b) (1) y (2) con respecto a la resolución estándar de quejas formales y apelaciones; o
  6. Respecto de un residente en una zona rural con solo una MCO, la denegación de una solicitud de la MCO del miembro de Healthy Connections para ejercer su derecho, conforme a 42 C.F.R. § 438.52(b)(2)(ii), a recibir servicios fuera de la red de la MCO.
  7. La denegación de la solicitud de un miembro para disputar una responsabilidad financiera, que incluye compartir costos, copagos, primas, deducibles, coseguro y otras responsabilidades financieras de los miembros.

Usted recibirá una carta con la decisión adversa sobre el beneficio cuando se le haya negado un servicio o si la autorización es limitada.

Usted cuenta con hasta sesenta (60) días calendario a partir de la fecha en la carta sobre la determinación adversa de un beneficio para presentar una apelación o una apelación acelerada. Según la ley estatal lo permita, y con su consentimiento por escrito, un proveedor o un representante autorizado podrán presentar una apelación o solicitar una Audiencia justa estatal con SCDHHS en su nombre. Sin embargo, los proveedores no pueden solicitar la continuación de los beneficios como se especifica en 42 C.F.R. § 438.420(b)(5).

Le brindaremos la ayuda razonable para completar los formularios y tomar otras medidas procesales para manejar su queja formal o apelación. Usted puede presentar pruebas personalmente o por escrito. Le entregaremos el expediente a usted y a su representante autorizado. Puede revisar todos los documentos, registros médicos y la información nueva o adicional que First Choice utilizó para la determinación adversa sobre el beneficio. Usted podrá disponer de esta información sin cargo y con el tiempo suficiente previo a la resolución. La revisión puede tener lugar antes y durante el proceso de apelaciones.

Usted puede iniciar una apelación llamando a Servicios al Miembro al 1-888-276-2020 o por escrito. Debemos recibir su apelación dentro de los 60 días calendario desde la fecha del aviso de la determinación adversa sobre el beneficio. Si envía la apelación por escrito, envíe por correo postal:

First Choice Member Services
P.O. Box 40849
Charleston, SC 29423-0849

Su apelación estándar se resolverá dentro de los treinta (30) días calendario a partir del día en que la recibimos. Si su apelación es urgente, puede llamar a Servicios al Miembro al 1-888-276-2020 y solicitar una apelación acelerada (rápida). Un director médico revisará su solicitud. Se determinará que la apelación debe ser acelerada si esperar 30 días calendario puede comprometer seriamente su vida, su salud física o mental, o su capacidad de alcanzar, mantener o recuperar la función máxima.

En el caso de las apelaciones aceleradas, tomaremos una decisión dentro de las 72 horas posteriores a recibir su solicitud.

Sin embargo, si decidimos que su solicitud de apelación acelerada no se considera una apelación acelerada, tomaremos una decisión resolviendo su apelación dentro de los 30 días calendario desde la fecha en que recibimos su solicitud de apelación acelerada; además, intentaremos llamarlo y enviarle una carta dentro de los dos días calendario desde la fecha de su solicitud para hacerle saber el motivo de la decisión de extender el plazo e informarle sobre su derecho a presentar una queja formal si no está de acuerdo con esa decisión.

First Choice puede extender el plazo para resolver una apelación estándar o acelerada hasta catorce (14) días calendario si usted solicita la extensión o si First Choice demuestra (a satisfacción del estado, bajo su petición) que se necesita información adicional y que la demora redunda en su mejor interés.

Si First Choice extiende el plazo, haremos los esfuerzos razonables para comunicarle el aviso verbalmente. Dentro de dos (2) días calendario, le daremos un aviso escrito del motivo de la extensión. Usted puede presentar una queja formal si no está de acuerdo con la decisión de extender el plazo para resolver la apelación.

La decisión final de First Choice respecto de la apelación se le enviará por correo certificado y se solicitará acuse de recibo. Si usted no está de acuerdo con la decisión final de First Choice, tiene derecho a solicitar una Audiencia justa estatal con SCDHHS.

También puede solicitar una Audiencia justa estatal si First Choice no sigue los requisitos respecto de los avisos o del marco de tiempo para las apelaciones. Usted puede solicitar al representante que elija para que lo represente en la Audiencia justa estatal siempre que cuente previamente con su consentimiento escrito. Un proveedor no puede exigirle que lo designe su representante para recibir estos servicios o servicios médicos.

Su solicitud de Audiencia justa estatal debe enviarse dentro de los 120 días calendario desde la fecha en la carta que contiene la resolución. Si usted cree que esperar podría poner en peligro su vida, su salud o la habilidad para alcanzar, mantener o recuperar la función máxima, también puede solicitar una Audiencia justa estatal acelerada (rápida). Puede realizar la solicitud a través de la página de Internet de SCDHHS, www.scdhhs.gov/appeals, o enviarla por escrito a:

South Carolina Department of Health and Human Services
Division of Appeals and Hearings
P.O. Box 8206
Columbia, SC 29202
1-803-898-2600

Usted puede llamar a Servicios al Miembro al 1-888-276-2020 para pedir la continuación de sus beneficios mientras espera que consideren su apelación. First Choice continuará sus beneficios si sucede alguno de los siguientes:

  • Usted solicita oportunamente una extensión de los beneficios, o si la ley estatal lo permite, y con su consentimiento escrito, un representante autorizado solicita una extensión de los beneficios con la excepción de que los proveedores no pueden solicitar la continuación de beneficios. La solicitud oportuna para una extensión de beneficios significa la presentación de la solicitud para la continuación de beneficios dentro del marco temporal o antes de que se cumpla lo siguiente:

1. Dentro del plazo de los 10 días calendario posteriores a que First Choice envía por correo el aviso de determinación adversa sobre el beneficio, o

2. La fecha prevista de entrada en vigencia de la determinación adversa del beneficio propuesta por First Choice.

  • Usted presentó la apelación oportunamente dentro de los 60 días calendario desde la fecha del aviso de la determinación adversa sobre el beneficio;
  • La apelación implica la cancelación, suspensión o reducción de un curso de tratamiento previamente autorizado;
  • Los servicios fueron ordenados por un proveedor; y
  • El período original cubierto por la autorización original no ha expirado.

Si First Choice continúa o restablece sus beneficios mientras la apelación o la Audiencia justa estatal están pendientes, los beneficios deben continuar hasta que suceda uno de los siguientes:

  • Usted retira la apelación o la Audiencia justa estatal.
  • Usted no solicita una Audiencia justa estatal y la continuación de los beneficios dentro del plazo de diez (10) días calendario después de que First Choice le envía el aviso de la resolución adversa de su apelación según § 438.408(d)(2).
  • Un funcionario de Audiencias justas estatales emite una decisión adversa de la apelación para usted.

Si la resolución final de la apelación es desfavorable para usted y sostiene nuestra determinación adversa sobre el beneficio, First Choice recuperará el costo de los servicios que se le brindaron mientras la apelación estaba pendiente en la medida en que se hayan prestado únicamente a causa de los requisitos de nuestro contrato con SCDHHS, y los requisitos en 42 C.F.R. Sección 438.420, y de acuerdo con la política establecida en 42 C.F.R. Sección 431.230(b).

Si First Choice o el Funcionario de la Audiencia justa estatal revierten la decisión de negar, limitar o demorar los servicios que no se proporcionaron mientras la apelación estaba pendiente, First Choice le autorizará o le brindará los servicios prontamente y con la rapidez que requiera su estado de salud. Esto ocurrirá antes de las 72 horas a partir de la fecha en que First Choice recibe el aviso de la revocación de la decisión.

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