Beneficios médicos

Sus beneficios y límites de beneficios con First Choice

Servicios cubiertos por First Choice y lo que debe hacer para recibirlos:

• Los servicios psiquiátricos para pacientes agudos hospitalizados son centros médicos psiquiátricos independientes que brindan servicios para la salud mental y la conducta. El actual copago de admisión para pacientes hospitalizados de $ 25 se aplicaría a los miembros mayores de 18 años que no formen parte de una tribu indígena reconocida federalmente y/o a embarazadas. (Vigente a partir del 1.° de julio de 2019). Haga que su proveedor de la red de First Choice llame a First Choice para obtener una autorización previa.
• Las visitas de rutina para adultos son chequeos médicos periódicos para ayudar a asegurar que usted tiene buena salud. Haga una cita con su PCP.
• El transporte en ambulancia está cubierto cuando es médicamente necesario debido a su condición, y cuando el uso de otro método de transporte no es apropiado. Llame al 911 en caso de emergencia.
• Los servicios de audiología incluyen exámenes, servicios de evaluación, preventivos o correctivos para trastornos auditivos o para determinar si usted tiene un trastorno de audición. Los servicios no tienen costo para los miembros menores de 21 años de edad. Las pruebas de audición para los recién nacidos también están cubiertas por First Choice. Obtenga una referencia médica de su PCP o de un profesional médico habilitado en artes curativas (LPHA, siglas en inglés).
• Los servicios de Trastorno del espectro autista (TEA) brindan tratamiento de salud mental a las personas con TEA. Se debe demostrar que el miembro padece TEA antes de que los servicios puedan ser recibidos. Un diagnostico debe proceder de una revisión psicológica completa. Los servicios están disponibles para los miembros menores de 21 años de edad. Obtenga una referencia médica de su PCP o solicite que su proveedor llame a First Choice para recibir la autorización previa.
• Los servicios de BabyNet son para niños desde el nacimiento hasta los 3 años de edad que tienen retrasos en el desarrollo o afecciones asociadas con retrasos en el desarrollo. Se brindan en un entorno ambulatorio. (Vigente a partir del 1 de octubre de 2019). Comuníquese con su proveedor de First Choice para obtener más información, incluidos los requisitos de elegibilidad.
• Los servicios de cuidado quiropráctico se limitan a seis visitas por año. Haga que su proveedor de la red de First Choice llame a First Choice para obtener una autorización previa.
• Los servicios para enfermedades transmisibles ayudan a controlar y evitar enfermedades tales como la tuberculosis, enfermedades de transmisión sexual y el VIH/SIDA. Los servicios incluyen exámenes, evaluaciones, procedimientos de diagnóstico, educación o asesoramiento de salud, tratamiento y seguimiento de contacto. Reciba atención en cualquier agencia de salud pública o solicite una cita con su PCP.
• El equipo médico duradero incluye productos médicos, insumos y equipo quirúrgico cuando un médico lo indica como médicamente necesario. Llame a su PCP.
• Los servicios de planificación familiar incluyen exámenes de planificación familiar, servicios de asesoramiento para ayudar a evitar o para planificar el momento del embarazo, el control de la natalidad, los servicios de laboratorio relacionados con la planificación familiar y la cirugía para evitar el embarazo. No se necesita referencia médica, copago o autorización previa.Sin embargo, algunos servicios podrían requerir formularios que debe completar su médico para luego enviar a First Choice.Se recomienda a los miembros usar proveedores de la red de First Choice, pero usted puede ver a cualquier proveedor que acepte Healthy Connections.Usted es libre de elegir el método de planificación familiar que desea utilizar sin coerción o presión mental.
• La cirugía de derivación gástrica es una cirugía que ayuda a perder peso. La cirugía cambia la forma en que su estómago e intestino delgado manejan los alimentos que come. Para asegurarnos de que los miembros de First Choice obtengan los mejores resultados, solo aprobamos la cirugía de pérdida de peso en hospitales con el estado de Preferred Bariatric Surgery Center (centro preferido de cirugía bariátrica). El Programa de Acreditación y Mejora de la Calidad de la Cirugía Metabólica y Bariátrica (MBSAQIP) debe aprobar estos hospitales. Los hospitales aprobados se encuentran en el sitio de Internet del Colegio Estadounidense de Cirujanos en www.facs.org. Si está pensando en someterse a una cirugía para lograr la pérdida de peso, consulte el sitio de Internet para asegurarse de que el hospital que está usando esté aprobado. Haga que su proveedor de la red de First Choice llame a First Choice para obtener una autorización previa.
• El cuidado médico domiciliario son servicios de atención médica intermitentes que incluye enfermería especializada, auxiliar de salud en el hogar, terapia física, ocupacional y del habla. Los miembros adultos de 21 años de edad y más tienen un límite de 50 visitas por año. Esto no incluye hogares de ancianos e instituciones. Obtenga una referencia médica de su PCP.
• Las histerectomías, esterilizaciones y los abortos están cubiertos bajo ciertas circunstancias. Las histerectomías están cubiertas cuando no son por elección y son médicamente necesarias. Las histerectomías no se cubren si se realizan únicamente para que la miembro no pueda quedar embarazada. Las esterilizaciones están limitadas a miembros de 21 años, como mínimo, que tengan aptitud mental y que hayan dado su consentimiento voluntariamente. Los abortos se cubren si el embarazo es el resultado de una violación o un incesto, o si la miembro sufre de un trastorno físico, lesión o enfermedad (lo que incluye una condición causada por un embarazo que pone en riesgo la vida) y esto pone a la miembro en peligro de muerte a menos que se realice un aborto. Llame a su PCP o First Choice para obtener más información.
• Las vacunas están cubiertas para los miembros adultos de 19 años de edad en adelante. Los servicios cubiertos incluyen la vacuna y su administración. Las vacunas para adultos incluyen la vacuna antimeningocócica del serogrupo B (MenB); vacuna contra el sarampión, paperas y rubéola (MMR); vacuna contra la varicela (VAR); y vacuna contra el sarampión, paperas, rubéola y varicela (MMRV). La cobertura para los miembros menores de 19 años de edad se brinda a través del programa Vacunas para niños (VFC, por sus siglas en inglés). Llame a su PCP.
• Los servicios para pacientes hospitalizados son los artículos y servicios médicos y conductuales que se prestan según la indicación de un médico si se le admite en un hospital cuando se espera que la hospitalización dure más de 24 horas. Incluye habitación y comidas, diversos servicios hospitalarios, insumos médicos y equipos. Obtenga una referencia médica de su PCP.
• Los servicios de laboratorio y radiografías son solicitados por un médico y realizados por laboratorios y centros de radiología independientes. Llame a su PCP.
• Las emergencias que ponen en riesgo la vida se identifican cuando se necesita atención médica inmediata porque su vida, sus extremidades o vista corren riesgo si no se tratan inmediatamente. Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana.
• La atención a largo plazo cubre los primeros 90 días calendario de internación continua en un centro médico u hogar de ancianos a largo plazo. El plan puede cubrir días adicionales hasta la cancelación de la inscripción o un máximo de 120 días calendario. Después de este tiempo, el pago por estos servicios se realiza mediante el programa de tarifa por servicio de Medicaid. Incluye la atención de enfermeros especializados o servicios de rehabilitación. Obtenga una referencia médica de su PCP.
• Los servicios de maternidad incluyen los servicios prenatales (antes del nacimiento), parto, posparto (después del nacimiento) y gastos de neonatología para un embarazo normal o con complicaciones relacionadas con el embarazo. Las mujeres entre 12 y 55 años de edad cumplen con los requisitos para el grupo de atención prenatal CenteringPregnancy®. La atención prenatal de CenteringPregnancy se ofrece en un ámbito grupal que brinda a las miembros más tiempo con su proveedor: hasta diez visitas grupales antes del parto. Llame a First Choice para solicitar una lista de proveedores y más información.
• Medicamentos y farmacias (recetas médicas y venta libre). Existe un suministro máximo para 31 días. Algunos medicamentos necesitan aprobación previa. Los miembros pueden obtener un suministro de emergencia de sus medicamentos que cubrirá 72 horas mientras una solicitud de autorización previa esté pendiente. A los miembros se les permite un suministro temporal por número de receta. Los inhaladores, las tiras reactivas e insumos para la diabetes, y las cremas o lociones son excepciones a este límite de suministro debido a la manera en que son envasados. En relación con estos medicamentos, el miembro puede recibir el tamaño de envase más pequeño disponible. Los medicamentos genéricos y los insumos se brindarán cuando estén disponibles. Los miembros pueden obtener un suministro de ciertos medicamentos, que dura 90 días calendario, para tratar el asma, la hipertensión, la diabetes y el colesterol alto. Llame a Servicios al Miembro para obtener información completa sobre los medicamentos cubiertos, el proceso de apelación o para obtener una lista completa de las farmacias de la red. Obtenga una receta médica (incluso medicamentos de venta libre).Llévela a una farmacia de la red de First Choice.Presente sus tarjetas de identificación de First Choice y Healthy Connections.Llame a Servicios al Miembro para obtener una lista completa de las farmacias de la red.
• Los servicios de salud mental, salud emocional y drogas y alcohol incluidos los que se reciben a través del Departamento de Servicios para el Abuso de Alcohol y otras Drogas (DAODAS), pueden necesitar autorización previa. Su proveedor debe llamar a First Choice para pedir la autorización previa, cuando sea necesario, antes de prestar sus servicios. Obtenga una referencia médica de su PCP o solicite que su proveedor llame a First Choice para recibir la autorización previa.
• El tratamiento para el manejo de la obesidad está disponible para los adultos mayores de 21 años elegibles. Los servicios incluyen una evaluación inicial, cinco visitas adicionales de asesoramiento personalizado sobre la conducta, una visita inicial con un experto en dietética y cinco visitas de seguimiento. El tratamiento para los miembros hasta los 21 años está cubierto bajo el beneficio de Evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT). Comuníquese con su PCP o First Choice para obtener más detalles, incluyendo los requisitos de elegibilidad.
• La terapia ocupacional, del habla y fisioterapia pueden requerir autorización en cualquier ámbito. Su proveedor debe llamar a First Choice para ver si se requiere autorización. La terapia de rehabilitación privada está cubierta y se limita a 105 horas combinadas de servicio por año fiscal (desde el 1.° de julio hasta el 30 de junio). La terapia brindada en un ámbito ambulatorio en un hospital de la red está cubierta si es médicamente necesaria y se limita a 105 horas combinadas por año fiscal. Usted debe cumplir con requisitos y obtener la autorización cuando sea necesario. Obtenga una referencia médica de su PCP.
• Los programas para el tratamiento de opioides (PTO) son para miembros con trastorno por el consumo de opioides que necesitan tratamiento asistido por medicamentos. Los servicios incluyen una evaluación, asesoramiento y medicamentos. Se brindan en un entorno ambulatorio. La necesidad médica debe confirmarse al momento de la admisión, ya sea por un médico o por una enfermera registrada de práctica avanzada (APRN) que esté empleada o contratada por el PTO. Los miembros deben usar proveedores que pertenezcan a la red de First Choice. (Vigente a partir del 1.° de julio de 2019).  Para obtener más información, o si necesita ayuda para encontrar un PTO de la red de First Choice, llame a Servicios al Miembro al 1-888-276-2020.
• Los servicios clínicos ambulatorios para pacientes pediátricos con SIDA (OPAC) incluyen atención especializada, servicios de consulta y asesoramiento para niños infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) que cumplen con los requisitos de Medicaid y sus familias. La atención puede ser brindada por OPAC o por un proveedor de la red de First Choice. Llame a su PCP o First Choice para obtener más información.
• Los servicios para pacientes ambulatorios son los servicios preventivos de diagnóstico, terapéuticos, rehabilitación, quirúrgicos y de emergencia que se reciben para el tratamiento de una enfermedad o lesión en un centro médico para pacientes ambulatorios durante un período de tiempo que no supere las 24 horas. Obtenga una referencia médica de su PCP.
• La podología está cubierta para servicios médicamente necesario para la evaluación y el tratamiento de problemas de los pies. Obtenga una referencia médica de su PCP.
• Las visitas de atención primaria incluyen visitas al médico personal que elige del Directorio de proveedores y profesionales médicos de First Choice. Haga una cita con su PCP.
• Los servicios de evaluación psiquiátrica se limitan a un máximo de una evaluación por miembro cada seis meses. Comuníquese con su PCP o con cualquier proveedor que acepte Healthy Connections.
• Los servicios en un Establecimiento de tratamiento residencial psiquiátrico (PRTF, por sus siglas en inglés) son para personas que necesitan atención de salud mental. Se brindan en un centro médico para pacientes hospitalizados. No se brindan en un hospital. Los servicios incluyen supervisión las 24 horas e intervenciones especializadas. Los servicios de PRTF son sólo para miembros menores de 21 años. Si un miembro está en un PRTF cuando cumple 21 años, los servicios pueden continuar hasta que el miembro ya no los necesite o cuando el miembro cumpla 22 años, lo primero que suceda. Haga que su proveedor de la red de First Choice llame a First Choice para obtener una autorización previa.
• Los servicios de rehabilitación de la salud conductual se brindan para reducir los efectos de la discapacidad mental y mejorar la capacidad de desenvolverse. Para obtener más información o si necesita la ayuda de un Administrador de cuidado de First Choice, llame a Servicios al Miembro al 1-888-276-2020. Si se necesita una autorización previa, su proveedor de la red de First Choice manejará el proceso para usted.
• Salud mental en la escuela. Los servicios con base en la escuela están dirigidos a los alumnos que necesitan atención de la salud mental. Se ofrecen en un ámbito escolar hasta el grado 12. Los servicios también pueden brindarse a través de la telesalud. Incluyen servicios de evaluación diagnóstica y terapia (crisis, individual, familiar y grupal).  Solicite a su proveedor de la red de First Choice que llame a First Choice para obtener una autorización previa. 
• Las visitas al especialista son las consultas con un médico que practica una determinada área de medicina. Usted no necesita una referencia médica de su PCP. Programe una cita con el especialista.
• Los servicios de trasplante deben ser aprobados antes de realizarse. Los beneficios de First Choice cubren:
  • Trasplantes médicamente necesarios.
  • Todos los servicios relacionados con los trasplantes que se presten para todos los tipos de trasplante. Esto incluye trasplantes de córnea.
  Obtenga una derivación de su PCP o llame a su administrador de atención de First Choice.
• Cuidado de la vista:
  Niños menores de 21 años: el cuidado de la vista de rutina está cubierto e incluye lo siguiente una vez al año: un examen completo de la vista, un par de lentes para anteojos, incluidos los marcos, y una adaptación de anteojos. También cubre un par de anteojos de reemplazo cada año sin copago si el primer par se pierde o se daña. Para anteojos de reemplazo, comuníquese con el oftalmólogo que le proporcionó el par original.El cuidado de la vista para niños menores de 21 años no necesita autorización previa cuando se utiliza un proveedor de First Choice.
  Miembros adultos de 21 años o más: el beneficio de la vista para adultos incluye lo siguiente una vez cada dos años: un examen de la vista completo sin copago, un par de lentes para anteojos, incluidos marcos, y un ajuste de anteojos. Los exámenes de la vista proporcionados por un proveedor de la red participante no requerirán autorización previa. Se necesita autorización previa para ver proveedores que NO pertenecen a la red de First Choice.Todos los lentes para anteojos, incluidos los marcos, deben solicitarse a Robertson’s Optical desde su Select Health Frame Kit; no se requiere autorización previa.
  Llame a Servicios al Miembro para obtener una lista de proveedores de First Choice, información adicional o preguntas sobre los beneficios cubiertos y/o los requisitos de autorización previa.
• Las visitas de niño sano son consultas médicas de rutina desde el nacimiento hasta el mes en que se cumplen los 21 años. Las visitas pueden incluir vacunas. Consulte la página 21 para ver el calendario recomendado de visitas. Haga una cita con su PCP.
• Las visitas de rutina para la mujer son chequeos médicos periódicos para mujeres. Incluyen un examen pélvico, un examen de mama, pruebas de detección anuales de infecciones de transmisión sexual (ITS) y, como se recomienda, una prueba Papanicolaou. También es una oportunidad para hablar con su médico sobre sus necesidades de atención médica y de la salud reproductiva. Pida una cita con su PCP o con un obstetra/ginecólogo de First Choice.

Llame a Servicios al Miembro al 1-888-276-2020 para obtener una lista completa de los servicios prestados por First Choice o Healthy Connections.Los servicios que no están cubiertos por First Choice o Healthy Connections son servicios no cubiertos.Para obtener más información sobre servicios no cubiertos, llame a Servicios al Miembro.