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Quejas, quejas formales y apelaciones

First Choice se preocupa por la atención médica y los servicios que usted recibe por parte de nuestros proveedores y de nosotros. Queremos saber cuando usted no está conforme para poder ayudar. Si tiene preguntas, siempre puede llamar a Servicios al Miembro al 1-888-276-2020.

First Choice podría extender el plazo para resolver una apelación estándar o acelerada hasta catorce (14) días calendario si usted solicita la extensión o si First Choice demuestra (a satisfacción del estado, bajo su petición) que se necesita información adicional y que la demora redunda en su mejor interés.  Si First Choice extiende el plazo, le enviaremos un aviso por escrito con e motivo de la demora si no fue usted quien solicitó la extensión. Usted o su representante autorizado pueden solicitar una extensión.

Quejas formales

Una queja formal es cuando usted no está satisfecho con cualquier otro asunto que no sea una decisión desfavorable sobre un beneficio. Las quejas formales pueden incluir, entre otras, la calidad de la atención o de los servicios prestados, y los aspectos de las relaciones interpersonales, como la descortesía de un proveedor o empleado, o no respetar sus derechos como miembro, independientemente de si se solicita una medida correctiva. Una queja formal incluye su derecho a disputar una extensión del tiempo propuesto por First Choice para tomar una decisión sobre una autorización. Una queja formal se puede presentar en cualquier momento. Según la ley estatal lo permite, y con su consentimiento por escrito, un proveedor o un representante autorizado pueden presentar una queja formal por usted. Se puede presentar una queja formal por teléfono llamando a Servicios al Miembro al 1-888-276-2020 o por escrito enviándola por correo a:

First Choice Member Services
PO Box 40849
Charleston, SC 29423-0849

Usted tiene el derecho de enviar materiales escritos que apoyen su queja formal. Le enviaremos una carta para dejarle saber que hemos recibido su queja formal. Después de que terminemos nuestra investigación y en un plazo no mayor de 90 días calendario de haber recibido su queja formal le enviaremos otra carta con el resultado.

Apelaciones

Una apelación es cuando usted o un proveedor autorizado para hablar en su nombre le piden a First Choice que revise una decisión desfavorable sobre un beneficio que hemos tomado. Una apelación es una solicitud de revisión de una decisión desfavorable sobre un beneficio. “Decisión desfavorable sobre un beneficio” significa:

  1. La denegación o la autorización limitada de un servicio solicitado, incluyendo las determinaciones basadas en el tipo o nivel de servicio, los requisitos para la necesidad médica, la idoneidad, el ámbito o la efectividad de un beneficio cubierto;
  2. La reducción, suspensión o terminación de un servicio previamente autorizado;
  3. La denegación, en su totalidad o en parte, del pago de un servicio;
  4. La falta de prestación de servicios de manera oportuna, según lo definido por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de South Carolina (SCDHHS);
  5. El incumplimiento de la organización de cuidado administrado (MCO) para actuar dentro de los plazos establecidos en 42 C.F.R. § 438.408(b) (1) y (2) con respecto a la resolución estándar de quejas formales y apelaciones; o
  6. Respecto de un residente en una zona rural con solo una MCO, la denegación de una solicitud de la MCO del miembro de Healthy Connections para ejercer su derecho, conforme a 42 C.F.R. § 438.52(b)(2)(ii), a recibir servicios fuera de la red de la MCO;
  7. La denegación de la solicitud de un miembro para disputar una responsabilidad económica, incluyendo compartir costos, copagos, primas, deducibles, coseguro y otras responsabilidades económicas de los miembros.

Usted recibirá una carta con la decisión desfavorable sobre el beneficio cuando se le haya negado un servicio o si la autorización es limitada.

Usted o su representante autorizado cuentan con hasta sesenta (60) días calendario a partir de la fecha en la carta con la decisión desfavorable sobre un beneficio para presentar una apelación o una apelación acelerada. Según lo permite la ley estatal, y con su consentimiento por escrito, un proveedor o un representante autorizado pueden presentar una apelación o solicitar una Audiencia justa estatal en su nombre. Sin embargo, los proveedores no pueden solicitar la continuación de los beneficios como se especifica en 42 C.F.R.§ 438.420(b)(5). Al manejar su queja formal o apelación, le proporcionaremos toda la ayuda razonable en completar los formularios y dar otros pasos procesales. Usted puede presentar pruebas personalmente o por escrito. Le proporcionaremos el expediente a usted y a su representante autorizado. Puede revisar todos los documentos, registros médicos y la información nueva o adicional que First Choice utilizó para la decisión desfavorable sobre el beneficio. Usted podrá disponer de esta información sin cargo y con el tiempo suficiente antes y durante el proceso de apelación. La revisión puede tener lugar antes y durante el proceso de apelaciones.

Descargue el Formulario de solicitud de apelación del miembro (PDF) (Se abre en una nuva ventana)

Usted puede empezar una apelación llamando a Servicios al Miembro al 1-888-276-2020 o por escrito. Si usted presenta su apelación por teléfono, y no es una apelación acelerada, el próximo paso es presentar su apelación por escrito. Debemos recibir la confirmación por escrito de todas las solicitudes de apelación oral dentro de los 30 días calendario de la fecha en la que recibimos su solicitud de apelación oral o podríamos rechazar su apelación. Debemos recibir su apelación dentro de los 60 días calendario desde la fecha de aviso de la decisión desfavorable sobre un beneficio. Envíe la apelación a:

First Choice Member Services
PO Box 40849
Charleston, SC 29423-0849

Su apelación estándar se resolverá dentro de los treinta (30) días calendario desde que la recibimos. Si su apelación es urgente, usted puede llamar a Servicios al Miembro al 1-888-276-2020 y pedir una apelación acelerada (rápida).Un director médico revisará su solicitud. Una apelación se determinará cómo acelerada si esperar 30 días calendario podría puede hacer peligrar seriamente su vida, su salud física o mental, o su capacidad de alcanzar, mantener o recuperar la función máxima. Para las apelaciones aceleradas, tomaremos una decisión dentro los de las 72 horas después de que recibimos su solicitud. Usted no tiene que enviar su apelación acelerada por escrito. Sin embargo, si decidimos que su solicitud de apelación acelerada no es una apelación acelerada, tomaremos una decisión que resuelva su apelación dentro de los 30 días calendario desde la fecha en que recibimos su solicitud de apelación acelerada; además, intentaremos llamarlo y enviarle una carta dentro de los dos días calendario desde la fecha de su solicitud para hacerle saber el motivo de la decisión de extender el plazo e informarle sobre su derecho a presentar una queja formal si no está de acuerdo con esa decisión.

First Choice puede extender el plazo para resolver una apelación estándar o acelerada hasta catorce (14) días calendario si usted solicita la extensión o si First Choice demuestra (a satisfacción del estado, bajo su petición) que se necesita información adicional y que la demora redunda en su mejor interés.  Si First Choice extiende el plazo, haremos los esfuerzos razonables para comunicarle el aviso verbalmente. Dentro de dos (2) días calendario, le daremos un aviso escrito del motivo de la extensión. Usted puede presentar una queja formal si no está de acuerdo con la decisión de extender el plazo para resolver la apelación.

La decisión final sobre la apelación de First Choice se le enviará por correo certificado, con solicitud de acuse de recibo. Si usted no está de acuerdo con la decisión final de First Choice usted tiene el derecho de solicitar una Audiencia justa estatal. También puede solicitar una Audiencia justa estatal si First Choice no sigue los requisitos sobre los avisos o el marco de tiempo para las apelaciones.  Con su consentimiento escrito previo, usted puede solicitar que un representante de su elección lo represente en la Audiencia justa estatal. Un proveedor no puede exigirle que usted lo nombre su representante para recibir estos servicios. Usted debe presentar su solicitud de Audiencia justa estatal dentro de los 120 días calendario de la fecha de la carta de resolución. Si usted cree que tener que esperar podría poner en peligro su vida, su salud o la habilidad para alcanzar, mantener o recuperar la función máxima, también puede solicitar una Audiencia justa estatal acelerada (rápida). Puede realizar la solicitud a través del sitio de Internet de SCDHHS o enviarla por escrito a:

South Carolina Department of Health and Human Services
Division of Appeals and Hearings
PO Box 8206
Columbia, SC 29202
1-803-898-2600

Usted puede llamar a Servicios al Miembro al 1-888-276-2020 para pedir que sus beneficios continúen mientras espera que su apelación sea revisada. First Choice continuará sus beneficios si suceden todos los siguientes:

  • Usted envió su apelación a tiempo, dentro de los 60 días calendario desde la fecha en el aviso de decisión desfavorable sobre el beneficio;
  • La apelación implica la cancelación, suspensión o reducción de un tratamiento previamente autorizado;
  • Los servicios fueron ordenados por un proveedor;
  • EL período original cubierto por la autorización original no ha expirado; y
  • Usted solicita oportunamente una extensión de los beneficios, o si la ley estatal lo permite, y con su consentimiento escrito, un representante autorizado solicita una extensión de los beneficios con  la excepción de que los proveedores no pueden solicitar la continuación de los beneficios.

La solicitud oportuna de una extensión de los beneficios significa presentar la solicitud para la continuación de los beneficios en el momento o antes de que se cumpla el que suceda más tarde de los siguientes:

  1. Dentro de los 10 días calendario desde que First Choice envía por correo el aviso de decisión desfavorable sobre el beneficio, o
  2. La fecha prevista de entrada en vigencia de la decisión del beneficio propuesta por First Choice.

Si First Choice continúa o rehabilita su beneficio mientras la apelación o la Audiencia justa estatal está pendiente, los beneficios deben continuar hasta que suceda uno de los siguientes:

  • Usted retira la apelación o la Audiencia justa estatal.
  • Usted no solicita una Audiencia justa estatal y la continuación de los beneficios dentro del plazo de diez (10) días calendario después de que First Choice le envía el aviso de la decisión desfavorable sobre su apelación según § 438.408(d)(2).
  • Un funcionario de audiencias justas estatales emite una decisión desfavorable para usted en la audiencia.

Si la resolución final de la apelación es adversa para usted y sostiene nuestra decisión desfavorable, First Choice recuperará el costo de los servicios prestados mientras la apelación estaba pendiente en la medida en que fueron proporcionados únicamente debido a los requisitos de nuestro contrato con SCDHHS y los requisitos en 42 C.F.R. Sección 438.420, y de acuerdo con la política establecida en 42 C.F.R. Section 431.230(b).

Si First Choice o el Funcionario de Audiencias justas estatales revierten la decisión de negar, limitar o demorar los servicios que no se proporcionaron mientras la apelación estaba pendiente, First Choice le autorizará o le proporcionará los servicios prontamente y con la rapidez que su afección requiera. Esto ocurrirá antes de las 72 horas a partir de la fecha en que First Choice recibe el aviso de la revocación de la decisión.