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Beneficios médicos

Servicios cubiertos por First Choice y lo que debe hacer para obtenerlos:

  • Las visitas médicas de rutina para adultos son chequeos médicos periódicos para garantizar un buen estado de salud.
    Pida una cita con su PCP.
  • Servicio de transporte en ambulancia está cubierto cuando es médicamente necesario para su condición y cuando el uso de cualquier otro medio de transporte no es conveniente.
    Llame al 911 en caso de una emergencia.
  • Servicios de audiología incluyen servicios de diagnóstico, evaluación, prevención y/o corrección para desórdenes auditivos o para determinar si usted tiene un trastorno auditivo. Los servicios están disponibles para miembros menores de 21 años. Las pruebas de audición para los recién nacidos también están cubiertas por First Choice.
    Obtenga una referencia se su PCP o de un Profesional de la Salud habilitado en Artes Curativas (LPHA, por sus siglas en inglés).
  • Los servicios para el trastorno del espectro autista (ASD, por sus siglas en inglés) brindan tratamiento para la salud mental a las personas con ASD. Se debe demostrar que el miembro tiene ASD antes de que pueda recibir los servicios. El diagnóstico debe surgir de una revisión psicológica completa. Los servicios están disponibles para los miembros menores de 21 años de edad. 
    Obtenga una referencia médica de su PCP o haga que su proveedor llame a First Choice para solicitar la autorización previa.
  • Servicios quiroprácticos están limitados a 6 consultas por año.
    Haga una cita con un quiropráctico de First Choice.
  • Enfermedades transmisibles incluyen servicios para ayudar a controlar y prevenir enfermedades como tuberculosis, enfermedades de transmisión sexual y VIH/SIDA. Los servicios incluyen exámenes, evaluaciones, procedimientos de diagnóstico, educación y consejería de salud, tratamiento y seguimiento de contactos.
    Busque atención en cualquier agencia de salud púbica o haga una cita con su PCP.
  • El equipo médico duradero incluye productos médicos, suministros y equipos quirúrgicos cuando los ordena un médico como médicamente necesarios.
    Llame a su PCP.
  • Los servicios de planificación familiar incluyen los exámenes de planificación familiar, servicios de asesoramiento para ayudar a prevenir o planear el tiempo de un embarazo, anticonceptivos, servicios de laboratorio y cirugías relacionadas con la planificación familiar para evitar embarazos.
    No se necesita referencia o copago. No requiere de autorización previa, pero algunos servicios podrían requerir de formularios que deben ser completados por su médico y enviados a First Choice. Se recomienda a los miembros usar proveedores de la red First Choice, pero pueden ver a cualquier proveedor que acepte Healthy Connections. Usted es libre de elegir el método de planificación familiar que desea utilizar sin coerción o presión mental.
  • La cirugía de derivación gástrica es una cirugía que ayuda a perder peso. La cirugía cambia la forma en que su estómago e intestino delgado manejan los alimentos que come. Para asegurarnos de que los miembros de First Choice obtengan los mejores resultados, solamente aprobamos la cirugía de pérdida de peso en hospitales con el estado de Preferred Bariatric Surgery Center (centro preferido de cirugía bariátrica). El Programa de Acreditación y Mejora de la Calidad de la Cirugía Metabólica y Bariátrica (MBSAQIP) debe aprobar estos hospitales. Los hospitales aprobados se encuentran en el sitio de Internet del Colegio Estadounidense de Cirujanos en www.facs.org. Si está pensando en someterse a una cirugía para lograr la pérdida de peso, consulte el sitio deInternet para asegurarse de que el hospital que está usando esté aprobado.
    Solicite que su proveedor de la red de First Choice llame a First Choice para obtener una autorización previa.
  • La atención médica a domicilio son los servicios médicos prestados a domicilio, incluso enfermería especializada intermitente, asistente de cuidados en el hogar, terapia física, ocupacional y del habla. Los miembros adultos, de 21 años de edad y mayores, están limitados a 50 visitas por año. Excluye hogares de ancianos e instituciones de cuidado para ancianos.
    Obtenga una referencia de su PCP.
  • Las histerectomías, las esterilizaciones y los abortos están cubiertos bajo ciertas circunstancias. Las histerectomías están cubiertas cuando no son por elección y son médicamente necesarias. Las histerectomías no se cubren si se realizan únicamente para que la miembro no pueda quedar embarazada. Las esterilizaciones están limitadas a miembros de 21 años de edad como mínimo, que tengan aptitud mental y que hayan dado su consentimiento voluntariamente. Los abortos se cubren si el embarazo es el resultado de una violación o un incesto, o si la miembro sufre de un trastorno físico, lesión o enfermedad (incluso una afección causada por el embarazo que pone en riesgo la vida) y esto pone a la miembro en peligro de muerte a menos que se realice un aborto.
    Llame a su PCP o a First Choice para más información.
  • Las vacunas están cubiertas para los miembros adultos de 19 años de edad en adelante. Los servicios cubiertos incluyen la vacuna y la administración de la vacuna. Las vacunas para adultos incluyen la vacuna antimeningocócica del serogrupo B (MenB); vacuna contra el sarampión, paperas y rubéola (MMR); vacuna contra la varicela (VAR); y vacuna contra el sarampión, paperas, rubéola y varicela (MMRV). La cobertura para los miembros menores de 19 años de edad se proporciona a través del programa Vacunas para Niños (VFC).
    Llame a su PCP.
  • Servicios para pacientes hospitalizados son los suministros y los servicios médicos y del comportamiento proporcionados bajo instrucción médica si es admitido en un hospital cuando se prevé una hospitalización de más de 24 horas. Incluyen habitación y comida, servicios hospitalarios varios, suministros y equipos médicos.
    Obtenga una referencia de su PCP.
  • Laboratorio y radiografías son los servicios ordenados por un médico y proporcionados por laboratorios y centros de radiografías independientes.
    Llame a su PCP.
  • Emergencias con riesgo de muerte son situaciones en las que se requiere de asistencia médica inmediata porque si no se tratan rápidamente ponen en riesgo su vida, sus extremidades, o su vista.
    Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana.
  • La atención a largo plazo cubre los primeros 90 días calendario de alojamiento continuo en un centro médico u hogar de ancianos que proporcione atención a largo plazo. El plan puede cubrir los días adicionales hasta su desafiliación o por un plazo máximo de 120 días calendario. Después de este momento, el pago por los servicios se realiza mediante el programa de tarifa por servicio de Medicaid. Incluye servicios de enfermería especializados o de rehabilitación.
    Obtenga una referencia de su PCP.
  • Los servicios de maternidad incluyen servicios prenatales (preparto), parto, posparto (después del nacimiento) y costos de sala neonatal para un embarazo normal o complicaciones relacionados con el embarazo. Las mujeres entre 12 y 55 años de edad cumplen con los requisitos para el grupo de atención prenatal CenteringPregnancy. La atención prenatal de CenteringPregnancy se proporciona en un ámbito grupal, que brinda a las miembros más tiempo con su proveedor, con un total de hasta 10 visitas grupales antes del parto.
    Llame a First Choice para solicitar una lista de proveedores y más información.
  • Medicamentos y farmacias (Medicamentos bajo receta  y de venta libre). Hay un suministro máximo para 31 días. Algunos medicamentos requieren  aprobación previa. Los miembros pueden recibir un suministro de emergencia de sus medicamentos que dura hasta cinco días calendario cuando se debe recibir la autorización previa. Los medicamentos genéricos y los insumos se proporcionarán cuando estén disponibles. Los miembros pueden recibir un suministro de ciertos medicamentos, que dura 90 días calendario, para tratar el asma, la hipertensión, la diabetes y el colesterol alto. Llame a Servicios al Miembro para obtener información completa sobre los medicamentos cubiertos, el proceso de apelación o una lista completa de farmacias de la red.
    Obtenga una receta médica (incluso para medicamentos de venta libre). Llévela a una farmacia de la red de First Choice. Presente sus tarjetas de identificación de First Choice y Healthy Connections. Llame a Servicios al Miembro para solicitar un listado completo de farmacias de la red.
  • Los servicios de salud mental, salud emocional y los servicios para el consumo de alcohol y drogas, incluso los que son recibidos por medio del Departamento de Servicios del Abuso de Alcohol y otras Drogas (DAODAS, por sus siglas en inglés), podrían necesitar de autorización previa. Su proveedor debe de llamar primero a First Choice, cuando sea requerido, para solicitar una autorización previa antes de proporcionar los servicios.
    Obtenga una referencia de su PCP o pídale a su proveedor que llame a First Choice para obtener una autorización previa.
  • El tratamiento para el manejo de la obesidad está disponible para los adultos mayores de 21 años de edad que cumplan con los requisitos. Los servicios incluyen un examen inicial, cinco visitas adicionales de asesoramiento presencial sobre el comportamiento, una visita inicial con un experto en dietética y cinco visitas de seguimiento. El tratamiento para los miembros hasta los 21 años de edad está cubierto bajo el beneficio de visita de rutina para niños o Evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT, por sus siglas en inglés).
    Comuníquese con su PCP o con First Choice para obtener más detalles, incluyendo los requisitos de elegibilidad.
  • La terapia ocupacional, del habla y física puede requerir autorización en cualquier entorno. Su proveedor debe llamar a First Choice para ver si se requiere autorización. La terapia de rehabilitación privada está cubierta solo para los miembros menores de 21 años de edad y se limita a 105 horas de servicio combinado por año fiscal (1 de julio al 30 de junio). La terapia que se proporciona en un hospital afiliado de atención ambulatoria cubre a todos los miembros, si existe la necesidad médica, se cumplen los criterios necesarios, se obtiene la autorización en casos en que es requerida, y se limita a 105 horas combinadas por año fiscal.
    Obtenga una referencia de su PCP.
  • Los servicios clínicos ambulatorios para pacientes pediátricos con SIDA (OPAC, por sus siglas en inglés) incluyen atención de especialista, servicios de consulta y asesoramiento para niños infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) que cumplen con los requisitos de Medicaid y sus familias. La atención se puede proporcionar mediante OPAC o un proveedor de la red de First Choice.
    Llame a su PCP o First Choice para más información.
  • Los servicios para pacientes ambulatorios incluyen diagnóstico preventivo, servicios terapéuticos, de rehabilitación, quirúrgicos y de emergencia recibidos para el tratamiento de una enfermedad o lesión en un centro médico de atención ambulatoria por un período de tiempo inferior a 24 horas.
    Obtenga una referencia médica de su PCP.
  • Las visitas de atención primaria incluyen las citas con el médico personal que usted escogió del Directorio de Proveedores y Profesionales Médicos de First Choice.
    Haga una cita con su PCP.
  • Los servicios de evaluación psiquiátrica están limitados a un máximo de 1 evaluación por
    miembro cada 6 meses.
    Póngase en contacto con su PCP o con cualquier proveedor que acepte Healthy Connections.
  • Los servicios en un centro médico residencial de tratamiento psiquiátrico (PRTF) son para personas que necesitan atención de la salud mental. Se proporcionan en un centro médico para pacientes internados. No se proporcionan en un hospital. Los servicios incluyen la supervisión durante las 24 horas del día e intervenciones especializadas. Los servicios de PRTF solamente son para miembros menores de 21 años. Si un miembro está en el PRTF cuando cumple 21 años, los servicios pueden continuar hasta que el miembro ya no los necesite o cuando el miembro cumpla 22 años, lo que ocurra primero.
    Haga que su proveedor de la red de First Choice llame a First Choice para obtener una autorización previa.
  • Los servicios de rehabilitación de la salud del comportamiento se brindan para reducir los efectos de la discapacidad mental y mejorar la capacidad de desenvolverse. Para obtener más información o si necesita la ayuda de un Administrador de cuidado de First Choice, llame a Servicios al Miembro al 1-888-276-2020.
    Si se necesita una autorización previa, su proveedor de la red de First Choice manejará el proceso para usted.
  • Las visitas al especialista son las visitas a médicos que ejercen una rama específica de la medicina.
    Usted no necesita una referencia médica de su PCP. Haga una cita con el especialista.
  • Los servicios de trasplantes requieren la aprobación previa antes de ser llevados a cabo. Según el servicio y el trasplante, la cobertura puede ser proporcionada por First Choice o por Healthy Connections. Los beneficios de First Choice cubren todos los servicios para trasplantes de córnea. First Choice solamente cubre los servicios previos y posteriores a un trasplante de riñón y otros trasplantes.
    Obtenga una referencia de su PCP o llame a su administrador de caso de First Choice.
  • El cuidado de la vista para los niños menores de 21 años incluye un examen completo de la vista cada año, lentes, marcos y ajustes. También incluye un segundo par de lentes de reemplazo en caso de que su primer par se extravíe o se dañe, sin ningún tipo de copago. Los exámenes médicos de la vista están cubiertos para los miembros de 21 años de edad en adelante con ciertas afecciones tales como la diabetes.
    Los proveedores que NO se encuentran en la red de First Choice sí requieren de una autorización previa. El cuidado de la vista para niños menores de 21 años de edad no requiere autorización previa cuando se utiliza un proveedor de First Choice. Los servicios para los miembros a partir de los 21 años de edad requieren autorización previa. Llame a Servicios al Miembro para obtener una lista de los proveedores de First Choice e información adicional sobre los beneficios cubiertos y los requisitos de autorización previa.
  • Las visitas de rutina para niños (visitas EPSDT, por sus siglas en inglés) son visitas  periódicas para el chequeo médico regulares desde el nacimiento hasta los 21 años de edad; las consultas también pueden incluir vacunas. Vea la página 18 de su manual del miembro (Se abre en una ventana nueva) para el calendario de visitas recomendado.
    Pida una cita con su PCP.
  • Las visitas de rutina de la mujer son chequeos médicos periódicos para mujeres. Incluyen un examen pélvico, un examen de senos, pruebas de detección anuales de infecciones de transmisión sexual (ITS) y, como se recomienda, una prueba de Papanicolaou. También es una oportunidad para hablar con su médico sobre sus necesidades de atención médica y de la salud reproductiva.
    Pida una cita con su PCP o con un ginecólogo de First Choice.

Comuníquese con Servicios al Miembro al 1-888-276-2020 para solicitar una listacompleta de los servicios prestados por First Choice o Healthy Connections. Los servicios que no están cubiertos por First Choice o Healthy Connections son servicios no cubiertos. Para obtener información adicional sobre los servicios no cubiertos, comuníquese con Servicios al Miembro.